- Причины появления
- Симптомы
- Механизм развития
- Классификация
- Возможные осложнения
- Методы диагностики
- Лечение
- Прогноз и профилактика
Ежедневно человек сталкивается с огромным количеством всевозможных чужеродных частиц. И не все они являются дружелюбными, скорее даже наоборот. Поэтому в теле человека по соседству со всем известной кровеносной системой существует представитель иммунной защиты организма - лимфатическая система. Она представлена развитой сетью тонкостенных сосудов, которые, объединяясь в более крупные, выводят своё содержимое в венозную часть кровеносной системы. На пути туда лимфа проходит контрольно-пропускные пункты в виде лимфатических узлов, которые фильтруют содержимое лимфы и не дают инфекции разбежаться по организму дальше, проверка и защита проходят с помощью специальных клеток - лимфоцитов и макрофагов.
Но прежде чем вообще проникнуть во внутреннюю среду организма, бактерии, вирусы и аллергены проходят первый рубеж - через носоглотку, входные ворота в систему дыхательных путей. Чтобы не дать вредоносным возбудителям проникнуть в кровь, в области глотки и носа расположены специальные железы - миндалины, это своего рода стражники на пути инфекций. Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в форме, схожей с миндальными орехами, отсюда они и получили своё название. Комплекс этих образований в области шеи и носа называют лимфоидным глоточным кольцом или кольцом Вальдейера-Пирогова. Лимфоидное глоточное кольцо является частью единой иммунной системы нашего организма, осуществляя защитную барьерную функцию.
В миндалинах задействуются силы местного иммунитета и в некоторых случаях происходит запуск системного иммунного ответа на вторжение инфекции.
Парные миндалины:
- нёбные — расположены между небными дужками;
- трубные — расположены в устье слуховой трубы.
Непарные миндалины:
- носоглоточная - находится на задней стенке глотки;
- язычная - находится у основания языка.
Как и любая ткань в организме, а уж тем более защитная, лимфоидная ткань миндалин меняется в ответ на вторжение инфекции. Миндалины адаптируются к патологическим условиям увеличиваясь в объеме и повышая свою активность как первая линия защиты организма. После выздоровления они возвращаются к своему изначальному размеру, но при постоянных воздействиях инфекций патологическое увеличение миндалин может перейти в стойкую форму. Результатом этого является разрастание (гипертрофия) миндалин, а в случае разрастания носоглоточной миндалины ситуация приобретает название «аденоиды».
Чаще всего встречаются аденоиды у детей, до 7 лет - порядка трети всех обращений. Но стоит отметить, что аденоиды — это физиологическая норма для детей. В раннем возрасте дети контактируют с достаточно узким кругом микробного разнообразия (антигенов), живя в привычной микросреде своих родителей. В районе 2–3 лет количество встречаемых ребёнком микробов резко увеличивается, в том числе из-за поступления в детский сад, контакта с другими детьми, а значит с новыми антигенами.
Полость носа имеет сообщение с глоткой, поэтому первыми нагрузку от контакта с инфекциями по пути вдыхаемого воздуха берут на себя миндалины. Инфекция даёт начало воспалительному процессу, лимфоидная ткань начинает увеличивать выработку компонентов иммунитета для защиты. Поскольку у детей иммунная система еще недостаточно зрелая, в полной мере дать отпор у неё не получается, поэтому происходит увеличение объёмов тканей, которые могут выработать больше защитников для борьбы с инфекцией.
Любое воспаление в своём развитии проходит несколько стадий и завершается процессами восстановления тканей(репарации). А поскольку дети, в силу недостаточно развитой иммунной системы, часто болеют, то воспаление не успевает завершиться, что приводит к хроническому процессу: лимфоидная ткань не успевает восстановиться и только больше разрастается
После начала полового созревания обычно начинается постепенное уменьшение размеров аденоидов у детей.
Считается, что аденоиды — это заболевание исключительно детского возраста в связи с механизмом появления, но у взрослых аденоиды тоже могут встречаться как продолжение невылеченной истории с детских лет, либо из-за частого воздействия негативных факторов окружающей среды. Однако с возрастом лимфоидная ткань миндалин замещается фиброзной (соединительной, не реагирующей на инфекции) и вероятность появления аденоидов уменьшается.
Если в миндалинах имеется воспаление, то процесс уже называется аденоидит (окончание «-ит» означает воспалительный процесс в каком-либо органе).
Причины появления
В основе происхождения аденоидов лежит много факторов, зачастую нельзя определить ведущий. У каждого человека бывает разный набор факторов, которые приводят к разрастанию миндалин.
Но все же одна из главных причин появления аденоидов — постоянное воздействие инфекций, это могут быть вирусы адено/риновирусы, герпеса, вирусы ветряной оспы, кори, скарлатины, стрепто/стафилококки, цитомегаловирусы и др.
Другие факторы, располагающие к развитию аденоидов:
- отсутствие своевременного лечения заболеваний носоглотки;
- аллергические реакции;
- генетическая предрасположенность;
- врождённые отклонения в развитии лимфатической системы;
- эндокринные нарушения;
- плохая экологическая обстановка;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (когда происходит заброс содержимого желудка в пищевод);
- частые переохлаждения;
- пассивное и активное курение;
- частый контакт с раздражающими субстанциями (строительная пыль, химические вещества);
- дефицит витаминов (гиповитаминоз), который связан зачастую с недостаточно разнообразным питанием.
Если у детей частой причиной выступают факторы возраста и естественного развития, то у взрослых чаще всего причинами являются погрешности образа жизни и факторы окружающей среды. Но, помимо этого, может иметься бессимптомное течение инфекций, что приводит к хроническим воспалениям миндалин и росту аденоидов. Поэтому взрослым с аденоидами стоит насторожиться, они могут быть признаком серьёзных заболеваний: злокачественных опухолей носоглотки, ВИЧ-инфекции, онкологического заболевания лимфоидной ткани (лимфомы) идр., верный диагноз может поставить только специалист, поэтому обязательно нужно обратиться к врачу.
Симптомы
Выраженность симптомов аденоидов зависит от степени их гипертрофии.
Так, при 1 степени аденоидов у детей может не быть никаких признаков заболевания.
При наличии аденоидов 2 степени наблюдаются умеренные симптомы, чем больше перекрыт ход тока воздуха через нос, тем ярче проявления аденоидов. нарушение носового дыхания и переход на дыхание ртом (постоянно открытый рот) - один из первых и наиболее заметных признаков аденоидов;
храп - может появляться из-за увеличения отёчности в области носоглотки (вибрация мягкого неба из-за снижения его тонуса);
апноэ (кратковременная остановка дыхания) - как следствие храпа;
аденоиды могут создавать гнусавость голоса (человек говорит "в нос");
изменение тембра голоса;
неприятный запах изо рта;
кашель (особенно в положении на спине) - т.к хронический аденоидит провоцирует постоянное выделение слизи в носоглотку, она стекает по задней стенке глотки и рефлекторно вызывает кашель.
Механизм развития
На пути в организм миндалины в глотке первыми встречают попавшие инфекции. При их попадании на поверхность у миндалин разрушается верхний слой (эпителий), через уязвимые поврежденные места инфекции могут проникать в кровь.
К месту повреждения устремляются иммунные клетки (лимфоциты). Если воздействие единичное, то место повреждения быстро затягивается. Если контакт с инфекцией происходит чаще, то поверхностный эпителий миндалин не успевает восстановиться. Это ведет к просачиванию (инфильтрации) иммунных клеток на поверхность миндалин, что и провоцирует их рост.
Существуют вирусы, имеющие склонность к большему контакту именно с лимфоидной тканью (например, адено/герпесвирусы), они могут длительно в ней находиться и не давать ей возможности обратно уменьшиться в размерах. В результате можно наблюдать выраженное постоянное увеличение и дальнейший рост глоточной миндалины.
Поскольку у детей иммунная система только развивается и тренируется, она еще не обладает достаточной скоростью ответной реакции, поэтому может происходить выброс аллергических антител вместо защитных, из-за чего инфекция успевает проникнуть в организм и вызвать полноценное заболевание.
Классификация
Одна из классификаций аденоидов зависит от степени их выраженности, т. е. гипертрофии. С увеличением степени гипертрофии аденоидов увеличивается и трудность процесса дыхания через нос, ведь аденоиды механически начинают ограничивать пространство для движения воздуха.
Каждое вновь перенесенное заболевание, которое приводило к отеку миндалин, не дает им возможности вернуться к изначальному объему и ведет к прогрессированию гипертрофии аденоидов.
- 1 степень – задние отверстия полости носа (хоаны) прикрыты аденоидами на 1/3, днем человек еще дышит носом свободно, ночью имеются трудности;
- 2 степень - аденоиды прикрывают хоаны на 2/3. При 2 степени у человека дыхание чаще всего через рот и днем, и ночью, может появиться храп, неразборчивость речи;
- 3 степень - хоаны полностью закрыты аденоидами, симптомы еще более выражены, дыхание через нос не получается.
По характеру течения процесса воспаления в аденоидах выделяют:
- острый аденоидит - имеет яркие симптомы воспаления и бурное развитие, протекает не более недели;
- подострый аденоидит - длится около месяца;
- хронический аденоидит - затягивается на срок более месяца, и именно он зачастую является причиной аденоидов.
В свою очередь, хронический аденоидит может чередовать в своем развитии стадии обострения и ремиссии.
Обострение провоцируется различными заболеваниями, например, ОРВИ, корью, ангиной. В этот период повышается температура. В стадии ремиссии температуры нет и симптомы аденоидита практически не выражены.
Возможные осложнения
Трудности с дыханием через нос могут приводить к недостаточному получению кислорода (гипоксии организма). Поэтому, от аденоидов косвенно страдают и все остальные органы - в том числе сердце и центральная нервная система. Это проявляется нарушениями ритма сердца, головными болями. Беспокойный сон и плохие сновидения могут приводить к быстрой утомляемости, раздражительности, невозможности сосредоточиться, рассеянность у детей из-за отсутствия качественного отдыха и восстановления во сне может повлечь проблемы в учебе.
У некоторых детей при аденоидах может появиться недержание мочи (энурез).
Существует такое понятие - "аденоидное лицо" - оно развивается из-за постоянно открытого для дыхания рта. Лицо становится удлиненным, верхняя губа приподнимается, верхняя челюсть стремится вперед. Нижняя челюсть приобретает клинообразную форму и отвисает. Из-за сужения челюстей и увеличения высоты неба - зубы не находят себе должного пространства для размещения и начинают налегать друг на друга - появляются проблемы с прикусом.
Аденоиды могут приводить к рецидивам воспалительных заболеваний носа и горла — это гаймориты, ангины, фарингиты, трахеиты и др. Причиной тому - нарушение маршрута естественного тока воздуха - ведь в носовой полости он очищается, согревается и увлажняется, также нарушается ток слизи в носоглотке, она не удаляется вовремя и способствует хронизации процессов.
Нарушение естественного движения воздуха (аэрации) в носовой полости и отечность из-за аденоидов могут провоцировать отиты и их рецидивы, а это чревато снижением слуха.
Методы диагностики
Диагноз "аденоиды" ставит врач-оториноларинголог. Поскольку аденоиды являются весьма распространенным заболеванием, при обнаружении симптомов не следует откладывать поход к врачу и пренебрегать лечением. Чем раньше решится эта проблема, тем большего количества осложнений и последствий получится избежать, что особенно важно при аденоидах у детей, т. к. их организм находится на пути развития и важно, чтобы оно шло в верном направлении.
Первым делом врач проводит опрос пациента, чтобы выяснить причину заболевания - выслушивает жалобы, устанавливает симптомы, выясняет их длительность и выраженность, узнает, было ли уже какое-то лечение. Также важны не самые очевидные для пациента моменты - имеется ли семейная предрасположенность к аденоидам, аллергии, другие сопутствующие заболевания, течение беременности и наличие или отсутствие осложнений в родах, питание ребенка, периодичность простудных заболеваний, их продолжительность.
После опроса пациента врач приступает к обследованиям. Возможно применение следующих методов диагностики наличия аденоидов:
- пальцевое исследование. Это обследование области аденоидов наощупь через рот. Метод хоть и информативен, но может быть весьма дискомфортен для пациента, особенно для детей, что впоследствии чревато отказом от каких-либо осмотров вообще. Помимо этого, пальпация может травмировать ткани аденоидов;
- риноскопия. Весьма простой и безболезненный метод обследования, врач с помощью специальных зеркал проводит зрительную оценку состояния миндалин и степень выраженности аденоидов. Попутно врач может провести отоскопию и мезофарингоскопию - осмотры слуховых проходов и глотки с помощью специальных инструментов - отоскопа и шпателя;
- риноманометрия - метод определения качества функционирования дыхания через нос, измеряются скорость потока воздуха при дыхании через нос и внутриносовое давление. Метод безопасен, но непригоден если пациент младше 3 лет;
- эндоскопия. Длинная гибкая трубка с камерой (эндоскоп) вводится пациенту через нос, изображение всего, что встречается ей на пути передается на монитор. Метод является очень информативным, с помощью камеры можно детально исследовать область аденоидов, но при этом подходит не всем, также может потребоваться применение специальных препаратов на слизистой, это нужно для предотвращения рвотных позывов;
- рентгенография. С помощью рентгена врач может оценить состояние аденоидов, степень их выраженности (гипертрофии). Снимок делается в боковой проекции. Метод безболезненный и информативный, подходит для сложных ситуаций. Единственный минус - метод не для частого использования, особенно у детей.
При необходимости врач может назначить компьютерную или магнитно-резонансную томографию аденоидов, если есть подозрения на сопутствующие заболевания - рентген грудной клетки; - аудиометрия. Как дополнение к остальным методам, когда есть подозрение, что аденоиды влияют на слух. Оценивается функция среднего уха и насколько в норме слух;
- лабораторные исследования:
- прежде всего это анализ крови, по которому можно установить наличие воспаления в организме, его степень;
- возможно проведение комплексного исследования оценки состояния иммунной системы (иммунограммы);
- также возможно провести изучение клеточного состава слизи из аденоидов (цитологическое исследование). Микробиологическое исследование слизи позволит оценить ее бактериальный состав и даже выявить основного виновника появления аденоидов.
Лечение
Самый известный способ — удаление гланд, каждый когда-нибудь слышал эту фразу. Но любое хирургическое вмешательство несет за собой определенные риски, поэтому, в случаях, где нет нужды в операции, можно использовать консервативную терапию аденоидов. Ее цель - вернуть организму возможность дышать через нос и устранить очаг хронического воспаления.
Лечение аденоидов лучше проводить не затягивая, так уменьшаются риски возможных осложнений (частые рецидивы заболеваний полости рта и носа, апноэ и его последствия, нарушение формирования прикуса, хронический недостаток кислорода в организме) и необходимости прибегать к операции удаления аденоидов.
К консервативному лечению аденоидов относят:
- местное назначение антисептических и антибактериальных препаратов;
- местное назначение глюкокортикостероидных препаратов. В основе этого лечения лежит их способность снижать воспаление, а с ним и отечность слизистой носа, уменьшать деление клеток (пролиферацию) миндалин и в итоге уменьшать клинические проявления аденоидов;
- если аденоиды в своем происхождении имеют аллергический компонент, для лечения назначаются антигистаминные препараты;
- системное назначение антибактериальных препаратов(внутрь) если установлено бактериальное происхождение воспаления в аденоидах, в случае грибкового поражения - используют противогрибковые лекарства;
- иммуномодулирующие лекарства, препараты на основе частиц расщепленных бактерий(лизатов) - воздействие на иммунное звено формирования аденоидов;
- ирригационная терапия - промывание полости носа солевыми растворами или растворами лекарственных средств. Промывание позволяет механически смывать избытки слизистых и гнойных выделений, у маленьких детей могут использоваться аспираторы - устройства для отсасывания носовой слизи;
- лечение физиотерапией - использование ультрафиолета или ультразвука, магнитотерапии, лазерного облучения.
Особое место в оказании противовоспалительного эффекта на аденоиды отводится антисептическим препаратам, в частности, на основе протеината серебра. Он представляет собой коричневый легкий аморфный порошок почти без запаха, содержащий 7,5–8,5% серебра. Растворяясь в воде, он образует 2% раствор с ионами серебра. Имеет антисептические, вяжущие свойства и противовоспалительный эффект. Серебро в составе раствора связывается с ДНК патогенных бактерий и препятствует их размножению. Также имеются данные эксперимента, показавшие способность протеината серебра подавлять рост грибков. С белками протеинат серебра образует защитную пленку, что помогает снижать чувствительность слизистой аденоидов и уменьшать воспаление.
Один из главных представителей этой линейки - препарат Сиалор. Это комплект из таблетки и растворителя, после приготовления получается раствор, хранящийся 30 суток с момента приготовления. Флакон из темного стекла снижает световое воздействие на готовый раствор. В неготовом виде срок годности препарата 2 года, это очень удобно в плане хранения и транспортировки.
Противопоказаниями для применения Сиалора являются индивидуальная непереносимость (как и у всех остальных лекарств), беременность и период лактации, детский возраст до 3 лет и атрофический ринит.
При неэффективности методов консервативного лечения аденоидов возможно направление пациента на операцию по удалению - аденоидэктомию. Но строго при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
Абсолютные противопоказания к удалению аденоидов:
- шоковые состояния;
- острые стадии заболеваний;
- поздние стадии течения тяжелых заболеваний (онкологических и инфекционных);
- тяжелое общее состояние пациента.
Относительные противопоказания:
- плохо контролируемое состояние сопутствующих заболеваний;
- аномалии развития носовых структур (это может повышать риски осложнений во время и после операции).
Показания к удалению аденоидов у детей:
- 2 и 3 степени заболевания;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения;
- средние и тяжелые формы апноэ (приостановка дыхания) во сне;
- постоянные рецидивы провоцируемых аденоидами заболеваний носоглотки и ушей;
- стойкое затруднение дыхания через нос, которое сказывается на жизни ребенка, снижает ее качество, а также ведет к развитию анатомических дефектов (аденоидное лицо);
- необходимость удаления аденоидов перед каким-либо другим оперативным вмешательством.
Золотой стандарт удаления аденоидов - шейверная аденотомия. Это проведение операции под общим наркозом (чтобы снизить стресс и болезненные ощущения) и с применением эндоскопа для визуального контроля успешности операции. Эндоскоп вводится через носовые пути, а сам инструмент для удаления аденоидов - наконечник Шейвера - проводят через рот.
Менее эффективный метод - удаление аденоидов с помощью аденостома Бекмана. Инструмент также вводится через рот и отсекает лимфоидную ткань. Но не всегда получается полностью обезболить пациента, находящегося, вдобавок, в сидячем положении. Это ведет к недостаточно полному удалению аденоидов, тем более отсутствует визуальный контроль. И разумеется, что такое лечение неприменимо в детской практике.
Другие методы удаления аденоидов включают в себя использование лазера, который прижигает аденоидную ткань, либо разрушение ее с помощью электромагнитных волн, высокочастотного тока.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев прогнозы лечения аденоидов благоприятные. Если обращение к врачу по поводу аденоидов было своевременным и нарушения функций не слишком тяжелые, то операция не обязательна.
Восстановление носового дыхания влечет за собой уменьшение кислородного голодания организма, возвращение спокойного сна, как следствие - налаживание ритма жизни, а также снижение количества рецидивов заболеваний носоглотки и ушей.
После операции по удалению аденоидов прогнозы также в основном благоприятные, однако эндоскопическое лечение имеет меньшие риски рецидива, т. к. аденоидная ткань удаляется более полно, нежели без визуального контроля.
Профилактические мероприятия включают в себя известные всем и достаточно стандартные рекомендации:
- своевременное лечение простудных заболеваний, если нужно - обращаться к врачу, а не пускать их на самотек, не допускать затяжных насморков - т.к хронические патологические процессы повышают риск возникновения аденоидов;
- увлажнение воздуха в помещении - чтобы слизистая носа не пересыхала и имела возможность заниматься своими задачами увлажнения и очищение вдыхаемого воздуха;
- по возможности - пользоваться очистителем воздуха, чтобы снижать инфекционную и аллергенную нагрузку, либо чаще проветривать помещение;
- мытье рук после нахождения в местах скопления людей - это снижает риски заражения от возможного контакта с инфекциями;
- соблюдение питьевого режима - опять же для сохранения увлажнённости слизистой носоглотки;
- рациональное разнообразное питание - чтобы организм получал полезные вещества, витамины и минералы в достаточных количествах, а это залог должной работы иммунитета;
- дыхательная гимнастика - помогает восстановить носовое дыхание, укрепляет иммунитет, лёгкие тренируются раскрываться полнее, что способствует увеличению поступления кислорода в организм;
- физическая активность - обладает общеукрепляющим действием, повышает сопротивляемость организма.
Список использованных источников
- Ковалева Л. М. Аденоиды и сопутствующие заболевания. – СПб. -2003.-160с.
- Крюков А. И., Ивойлов А.Ю., Туровский А.Б., Хамзалиева Р. Б., Товмасян А. С. Консервативная терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей. Вестник оториноларингологии, No4, 2013г. С.15-21.
- Русецкий Ю.Ю., Латышева Е. Н., Спиранская О.А., Малявина У. С. Хирургическое лечение аденоидов. РМЖ. 2015; 6:339
- Еремеева К. В., Петрова Е. И., Свистушкин В.М. Протеинат серебра в ЛОР-практике: новое – это хорошо забытое старое? // РМЖ. 2015. No 23. С. 1381–1383.
- Крюков А. И., Жуховицкий В.Г. Гнойно-воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей̆: актуальность проблемы и пути решения // Вестник оториноларингологии. 2004. № 1. С. 3–13.
- Савватеева Д. М. Место антисептических препаратов в лечении пациентов с острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей // Русский̆ медицинский журнал. 2015. № 6. С. 336–338.
