Проведено исследование сопоставимости лечебного эффекта при хроническом катаральном рините 2% водного раствора протеината серебера (протаргол) и современного антисептика, рекомендованного для наружного применения и применения на слизистых оболочках. Терапевтический эффект оценен по противомикробной активности (in vitro), динамике клинических симптомов за семидневный период наблюдения, морфологическому и иммуногистохимическому исследованию биоптатов слизистой оболочки полости носа. Показано, что антисептические средства протаргол и октенисепт обладают сходным противомикробным действием относительно микроорганизмов, типичных для хронического катарального ринита. При местном применении как 2% протаргола, так и октенисепта в разведении 1:6 происходит восстановление эпителиального барьера и его защитной функции, со снижением имеющегося напряжения морфофункционального состояния эпителия с тенденцией к нормализации.
Ключевые слова: хронический катаральный ринит, 2% протеинат серебра
Библиография: 3 источника
Хронический катаральный ринит (ХКР) отличается доминированием симптома скудной, постоянной ринореи. Поскольку воспалительный процесс носит достаточной поверхностный характер, то в лечении наиболее часто используются топические средства для механического удаления экссудата и лекарственные препараты с противомикробным эффектом. Оптимально применять средства, обладающие комплексным фармакологическим действием [1, 2]. Такими свойствами обладает протаргол (Protargolum) – синоним: серебра протеинат, Argentum proteinicum.
Протаргол оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действия. Диссоциирует с образованием ионов серебра. Ионы серебра препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК [3].
В основе механизма действия протаргола на поврежденную в результате воспалительного процесса слизистую оболочку или поверхность кожи лежит образование защитной пленки, возникающей за счет осаждения серебром белков, уменьшает чувствительность слизистых оболочек, кожи и активирует сужение сосудов, следовательно приводит к торможению воспалительных реакций. Также ионы серебра обладают способностью подавлять размножение различных бактерий, грибковой флоры и в меньшей степени вирусов. В меньшей процентной концентрации коллоидный раствор протаргола обладает бактериостатическим действием, а в более высокой – оказывает бактерицидное воздействие на бактериальную и грибковую патогенную флору [3].
Приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1991 г. № 223 «Об утверждении сборника унифицированных лекарственных прописей» протаргол рекомендуется к медицинскому применению как противомикробная жидкость для наружного применения, промываний, смазывания слизистых оболочек. Действие и показания: как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство для смазывания слизистых оболочек верхних дыхательных путей (1; 2; 5%), а также как противомикробные капли в нос (раствор протаргола 1; 2; 3%): по 2–3 капли в нос 3 раза в день.
Протаргол используется в медицине с 1964 г. Учитывая высокие приспособительные возможности современной патогенной микрофлоры возникает вопрос о сопоставимости лечебного эффекта протаргола и современных антисептиков.
Цель исследования
Определить взаимозаменяемость изготовленного аптечной организацией 2% водного раствора протаргола (в дальнейшем – протаргол) и препарата «Октенисепт»® (в дальнейшем – октенисепт) (Schulke & Mayr GmbH, Германия) при топическом интраназальном применении.
Октенисепт также относится к фармакологической группе «антисептики и дезинфицирующие препараты», обладает широким спектром антимикробного, фунгицидного и вирулицидного действий за счет гидрофобного взаимодействия октенидина дигидрохлорида и феноксиэтанола с цитоплазматическими мембранами патогенных микроорганизмов. Для нанесения на слизистые оболочки октенисепт разводят водой 1:6.
Таким образом, протаргол и октенисепт относятся к одной фармацевтической группе, имеют идентичный спектр показаний для применения в оториноларингологии, идентичные режим и способ использования. Оба препарата рекомендовано использовать для промывания полостей околоносовых пазух, обработки слизистой оболочки верхних дыхательных путей и глаз.
Пациенты и методы исследования. В исследование включены пациенты в возрасте старше 18 лет с установленным диагнозом искривление перегородки носа, хронический катаральный ринит, t < 37 °C, СОЭ < 15 мм/ч, направленные на плановую септопластику. В группе исследования (интраназальное лечение проведено протарголом) под наблюдением находились 25 пациентов, возраст 18–43 лет, средний возраст 32,4±3,7 года; из них мужчин – 17, женщин – 8. В группе сравнения (интраназальное лечение проведено октенисептом) под наблюдением находились 25 пациентов в возрасте 21–42 лет, средний возраст 30,1± 4,2 года; из них мужчин – 14, женщин – 11. Диагноз хронический катаральный ринит, искривление перегородки носа установлен на основании клинических данных (жалобы на персистирующую скудную или умеренную ринорею слизистого, слизисто-гнойного характера; затруднение носового дыхания; наличие субъективной попеременной заложенности правой или левой половин носа; цитологическое подтверждение нейтрофильного характера воспалительного процесса при мазке-отпечатке слизистой оболочки полости носа при отсутствии эозинофилов в мазке-отпечатке; данные риноскопии). Согласно данным анамнеза заболевания длительность жалоб у наблюдаемых пациентов превышала 1 год.
Исследование проведено по схеме:
- с 1-го по 7-й день – подготовительный период: отмена всех применяемых интраназально препаратов;
- с 8-го по 14-й день – контрольный период интраназальной терапии: все пациенты 3 раза в день (утром, днем и вечером) закапывают 3 капли тестируемого препарата в привычном для себя положении, после чего находятся в положении сидя или стоя 30 мин;
- 15-й день участия в исследовании: утром – клиническая оценка пациентом комплаентности и переносимости терапии; оценка врачом признаков воспалительного процесса при риноскопии; плановое оперативное вмешательство: септопластика, забор биоптата слизистой оболочки нижних носовых раковин. Терапевтическая эффективность препаратов оценена по визуальным признакам воспалительного процесса при риноскопии в баллах (застойная гиперемия слизистой оболочки полости носа; корки: 0 – нет, 1 – есть; жидкое отделяемое в полости носа: 0 баллов – отсутствие; 1 балл – скудное слизистое; 2 балла – умеренные слизистые, слизисто-гнойные выделения; 3 балла – обильные слизистые, слизисто-гнойные выделения; отечность нижней носовой раковины: 0 баллов – отсутствие отечности, 1 балл – отечность имеется, раковина не соприкасается с носовой перегородкой, 2 балла – отечность имеется, раковина соприкасается с носовой перегородкой), морфологическим признакам воспалительного процесса (выраженность лейкоцитарной инфильтрации, признаки венозного стаза, обильность десквамации покровного эпителия, толщина сосудистых стенок), гистохимической характеристикам лимфоваскулярной системы.
Предварительное исследование видового состава микрофлоры полости носа у включенных в исследование пациентов с ХКР на фоне искривления перегородки носа выявило кокковую микрофлору с явным преобладанием гемолитического стрептококка (Str. pyogenes) и золотистого стафилококка (St. aureus). В обеих группах высок процент пациентов, у которых до лечения не выявлен рост микрофлоры в носовом секрете, несмотря на достаточное количество отделяемого. Такие больные в I группе составили 6 человек (24%), во II группе – 5 человек (20%). При наличии роста микрофлоры из полости носа наиболее часто высеян гемолитический стрептококк (Str. pyogenes) – 14 больных, при этом определена высокая степень роста – более 40 КОЕ/тампон. Золотистый стафилококк выделен у 12 больных, наблюдался умеренный и обильный рост культуры (от 18 до 46 КОЕ/ тампон), с преобладанием умеренного роста. Эпидермальный стафилококк выделен у 8 пациентов, степень роста составила от 16 до 42 КОЕ/ тампон. У 3 больных из назального секрета выделен умеренный рост энтерококка (Str. faecalis = Enterococcus faecalis) – 12–14 КОЕ/тампон.
На основании результатов выделенной микрофлоры определен спектр тестируемых in vitro бактериальных культур – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermalis, Enterococcus faecalis.
В качестве тест-штаммов использовали грамположительные микроорганизмы из состава коллекции бактерий ГБУЗ НСО ГКБ № 1.
Использован диффузионный метод исследования бактериостатического, бактерицидного действия препаратов при высеве тест-штаммов на агаризованные среды (лунки, капли). Для определения антимикробной активности протаргола и октенисепта суточные агаровые культуры тест-штаммов микроорганизмов суспендировали в физиологическом растворе до оптической плотности (1÷5)105–6 кл. /мл и по 100 мкл равномерно распределяли на поверхности агаризованной питательной среды в чашках Петри. В асептических условиях в засеянной агаровой пластинке вырезали лунки («колодцы»), вносили в них по 100 мкл испытуемых препаратов и помещали в холодильник при температуре 6–9 °С для диффузии препаратов в слой агара. Период диффузии составил 7 ч. Рост культур в этих температурных условиях замедлен или приостанавливается. Далее чашки с высевами инкубировали в течение 24–48 ч при температуре, оптимальной для каждой культуры (28–37 °С). Положительный результат устанавливали по наличию вокруг лунки с препаратом зоны отсутствия (лизиса) или угнетения роста тест-штамма. Образцы исследованы в двух повторах, в результатах указано среднее значение (зона лизиса в миллиметрах). Зону лизиса прослеживали в течение 7 суток на предмет продолжительности действия препаратов.
Для морфологического, иммуногистохимического исследования с диагностической целью были взяты биоптаты размерами 0,2×0,2 см из нижней носовой раковины, отступя 1–1,5 см в глубь от переднего края. Биоптаты фиксировали в 10% забуференном растворе формалина, после приготовления тонких срезов окрашивали гематоксилином и эозином, ставили ШИК-реакцию, в целях оценки пролиферативных изменений покровных, собственных железистых структур, степени васкуляризации проводился ряд иммуногистохимических реакций. Контролем служили 15 биоптатов слизистой оболочки нижней носовой раковины пациентов с идентичным диагнозом, не получавших интраназального лечения в подготовительном периоде септопластики.
Результаты исследования
В результате in vitro исследования у тестируемых средств выявлена сопоставимая противомикробная активность (табл. 1) в отношении микрофлоры, типичной для ХКР. Наибольшая чувствительность отмечена у гемолитического стрептококка (Streptococcus pyogenes), наименьшая у фекального стрептококка (Enterococcus faecalis). В отношении Enterococcus faecalis наблюдалась размытая граница зоны лизиса для препарата протаргол, что указывает на дозозависимый эффект противомикробной активности.
За период лечения с 9-х по 14-е сутки наблюдалось достоверное уменьшение выраженности симптомов ХКР. В группах сравнения на 15-е сутки наблюдения все контролируемые симптомы ХКР сопоставимы, достоверных различий между группами нет (табл. 2).
Тканевые изменения слизистой оболочки нижней носовой раковины при интраназальном применении тестируемых антисептиков
В контрольных образцах слизистой оболочки полости носа найдены следующие особенности. Гистологически эпителиальный покров слизистой оболочки полости носа отличался вариабельными воспалительными явлениями, признаками гипертрофии, участками метаплазии по плоскоклеточному типу, умеренно выраженным отечным разрыхлением эпителиального пласта с диссоциацией клеточных элементов.
При ШИК-реакциях в цитоплазме эптелиоцитов видны скопления гранул красного цвета, что связано с избыточным образованием слизи, базальная мембрана неодинаковой толщины, в некоторых участках отмечалась ее прерывистость за счет проникновения лейкоцитов, при этом четко выражены дистрофические и некробиотические изменения эпителиальных клеток. На поверхности эпителия были видны скопления слизи и нейтрофилов, клеточный эпителиальный ряд разнонаправленный, в отдельных участках наблюдалось слущивание поверхностно расположенных клеток с сохранением только клеток базального слоя, структурно отмечалось отсутствие четко выраженной дифференцировки по всем слоям покровного эпителия (рис. 1, 2). Межклеточные пространства чаще резко расширены особенно в базальной части эпителия, в утолщенной базальной мембране и под ней определялись капилляры, эндотелиоциты которых отечные, выступали в просвет и занимали большую его часть. Воспалительный инфильтрат обнаруживался как в супрабазальных, базальных слоях, так и в подэпителиальной ткани, тучные клетки единичные, эозинофилы не определены, много тканевых макрофагов, нейтрофилов, собственные слизистые железы преимущественно с повышенной секрецией, большим количеством бокаловидных клеток; микроциркуляторное русло с повышенной сосудистой проницаемостью, многочисленными диапедезными кровоизлияниями, просвет сосудов то щелевидной, то неправильной овальной формы, лимфатические коллекторы с расширенным просветом.
Заключение по гистологическому исследованию биоптатов слизистой оболочки нижней носовой раковины контрольных образцов: структурно-клеточная картина слизистой оболочки нижней носовой раковины соответствует гипертрофии слизистой оболочки носовой раковины при хроническом воспалении.
После интраназального применения тестируемых антисептических препаратов в первой группе (октенисепт в разведении 1 : 6) и во второй группе (2% протаргол) определена сходная гистологическая картина биоптатов, которая характеризовалась следующими данными.
В эпителиальном пласте четко выделялись полигональные базальные и цилиндрические клетки двух типов: реснитчатые и бокаловидные, в некоторых наблюдениях в толще пласта определялись внутриэпителиальные лимфоциты, располагающиеся преимущественно в базальной части (рис. 3). Железы собственной пластинки слизистой оболочки (белково-слизистые) оказывались в разном функциональном состоянии, что оценивалось по количеству выделяемого секрета. В межуточной части желез, а также около сосудов определялись круглоклеточные элементы с примесью тучных клеток, местами в большом количестве, кровеносные капилляры субэпителиального слоя разной плотности расположения, при этом количество экстравазатов из эритроцитов достоверно уменьшилось, клеточные мезенхимальные реакции сохранялись по типу слабо выраженных. Определен незначительный отек преимущественно в субэпителиальной зоне (рис. 4).
В целом наблюдалась более упорядоченная структура покровного слоя. Количество плазматических клеток в эпителии меньше по сравнению с контролем, хотя их можно было обнаружить в субэпителиальном слое. В строме незначительно увеличилось количество тучных клеток. Кроме того, при местном применении активировались реакции клеточного иммунитета, что выразилось в увеличении количества Т-лимфоцитов (рис. 5), а также повышением активности эндотелиоцитов посткапиллярных венул, что выражается в увеличении числа фигур деления, формировании вновь образованных сосудов.
Морфологические сопоставления биоптатов контроля и групп наблюдения позволили выявить коррелятивные связи изменений слизистой оболочки носа при использовании обоих тестируемых средств. Выявлена примерно равная площадь (%) покровного эпителия в контроле и в эксперименте (14,3±2,8; 13,6±1,5) соответственно, площадь стромальных структур (32,6±1,0; 37,8±1,5) соответственно.
Заключение
Гистоморфологическая картина слизистой оболочки в биоптатах 1-й и 2-й групп наблюдения идентична. По сравнению со слизистой оболочкой биоптатов контрольных образцов гистоморфологические изменения указывают на тенденцию к нормализации структуры слизистой оболочки.
Выводы
Тестируемые антисептические средства протаргол и октенисепт обладают сходным противомикробным действием относительно микроорганизмов, типичных для хронического катарального ринита. По данным передней риноскопии на 15-е сутки наблюдения имеет место идентичная клиническая эффективность нанесения на слизистую оболочку полости носа препаратов протаргол 2% и октенисепт в разведении 1 : 6. Местное применение протаргола 2% и октенисепта в разведении 1 : 6 нормализует структуру слизистой оболочки полости носа за счет уменьшения отека эпителия, активации Т-лимфоцитов, обеспечивающих барьерную функцию, нормализацию системы сосудистого русла, оживлению клеточных стромальных реакций с адекватным увеличением числа тучных клеток. При местном применении как 2% протаргола, так и октенисепта в разведении 1 : 6 происходит восстановление эпителиального барьера и его защитной функции со снижением имеющегося напряжения морфофункционального состояния эпителия с тенденцией к нормализации.
ЛИТЕРАТУРА
- Оториноларингология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В. Т. Пальчуна. М.:
- ГЭОТАР-медиа, 2016.
- Заболотный Д. И., Митин Ю. В., Безшапочный С. Б. Оториноларингология. Киев: Медицина, 2010.
- Регистр лекарственных средств России (РЛС). Энциклопедия лекарств / Под ред. Г. Л. Вышковского. М.: РЛС/
- РЛС-2004, 2004.
Киселев Алексей Борисович – докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России, главный внештатный оториноларинголог Министерства здравоохранения Новосибирской об ласти. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8-383-226-63-52; +7-913-949-63-22, e-mail: kislor@ list.ru
Чаукина Виктория Александровна – канд. мед. наук, доцент, доцент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8-383-226-63- 52; +7-923-231-70-81, e-mail: vict.chau@mail.ru
Автушко Александр Сергеевич – канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8-383-226-63-52; +7-952-900-69-87, e-mail: dr.avtushko@ mail.ru
Морозов Дмитрий Вильевич – канд. мед. наук, врач-патоморфолог патоморфологического отделения Городской клинической больницы № 1. Россия, 630047, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6; тел.: 8 -383-225-08-63; +7-913-987-56-80, e-mail: mdvil07@mail.ru
Каримов Орзу Сафарович – очный аспирант каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел. 8-383-226-63-52; +7-953-892-78-54, e-mail: karimov-orzu@mail.ru
